medikamentöse Behandlungsoptionen

Medikamentöse Optionen

"Ich habe auch alles ausprobiert:
Globuli, Vomex[®], aber nichts hat geholfen."
(Hier wurde aus einem Bericht zitiert,
der auf www.echtemamas.de veröffentlicht wurde.)

Sätze wie diese sind oft zu hören oder lesen - aber es gibt weit mehr Behandlungsmöglichkeiten und auch weit mehr medikamentöse Möglichkeiten als die Genannten!

Frauen mit Hyperemesis gravidarum erhalten je nach Schwere der Erkankung, Komplikationsrisiko, Nutzen-Risiko-Abwägung sowie Einstellung bzw. Kenntnisstand der behandelnden Medizinier*innen verschiedene Medikamente.

Die medikamentösen Behandlungsoptionen gehen deutlich über Globuli, Dimenhydrinat (z. B. Vomex®), hinaus und reicht über sogenannte 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Ondansetron/Zofran® - in den USA bei schwerer HG häufig verordnet) als second line-Medikation bis hin zu Steroiden (hierzu gibt es einige Publikationen aus UK) als third line-Medikation - doch die Entscheidung, was im Einzelfall indiziert ist, obliegt dem behandelten Ärzten.

Die Nennung dieser Medikamente ist keine Empfehlung, diese ohne ärztliche Verordnung anzuwenden!

Allgemeines zu Antiemetika

Als Antiemetika werden Medikamente bezeichnet, welche gegen die Übelkeit und das Erbrechen (Emesis) wirksam sind. Entsprechend ihrem Namen gibt es Medikamente, die eher gegen das Erbrechen und weniger gegen die Übelkeit wirksam sind. Andere Medikamente schaffen Erleichterung sowohl bezüglich des Erbrechens als auch bezüglich der Übelkeit.

Bei den meisten Antiemetika ist es so, dass sie nicht allen Menschen im gleichen Maße helfen. Manche Betroffene sprechen auf das eine Medikament an, anderen hilft ein anderes. Das ist bereits bekannt vom Einsatz von Antiemetika im Rahmen Übelkeit/Erbrechen nach einer Narkose - und dieses unterschiedliche Ansprechen auf Antiemetika kann man auch bei der Hyperemesis gravidarum beobachten.

Ingwer, Akupunktur, Seabands, Homöopathika ...

Ingwer und Akupunktur gehören zu den häufig gehörten Empfehlungen bei Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft. Für Ingwer gibt es Hinweise auf Wirksamkeit - allerdings bezieht sich die Annahme der Wirksamkeit auf die "normale" Schwangerschaftsübelkeit und maximal auf die leichte Form der Hyperemesis gravidarum (zu Ingwer siehe Kasten). Auch bei der Akupunktur gibt es Hinweise auf Wirksamkeit. Inwieweit Homöopathie Erleichterung verschaffen kann, dazu gibt es unterschiedliche Aussagen.

Prizipiell muss man sagen, dass alle diese Ansätze ihre Legitimation vor allem bei der "normalen" Schwangerschaftsübelkeit haben.

Ingwer

ür Ingwer gibt es Hinweise auf Wirksamkeit. Entsprechend ist dieser Therapieansatz vom kanadischen Motherisk-Programm aufgenommen. Ingwer wird auch in der Guideline der Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology (NFOG) für Emesis gravidarum (nicht Hyper-emesis gravidarum!) and mild hyperemesis (PUQE score < 13) empfohlen. Die RCOG Green-top Guideline No. 69 des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: "Ginger may be used by women wishing to avoid antiemetic therapies in mild to moderate NVP." (S. 4 - NVP bezeichnet allgemein Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft)

Beziehungsebene beachten:
Ratschläge bezüglich Ingwer, Akupunktur & Globuli tragen in der Regel nicht dazu bei, dass sich HG-Betroffene verstanden fühlen

Sie sind sicherlich auch bei der HG ein Versuch wert - doch sehe ich ein prinzipielles Problem in der Aussage: "Haben sie es schon einmal mit Ingwer probiert?" Einer Frau mit Hyperemesis gravidarum geht es bezogen auf die Übelkeit und das Erbrechen nicht viel anders als einer Person im Rahmen einer Chemotherapie - außer dass die Hyperemesis eine wesentlich schönere Ursache hat (die Schwangerschaft), dafür aber sich über einen sehr viel längeren Zeitraum als Dauerzustand erstreckt. Wenn Sie es also für eine gute Idee halten, jemanden, der eine Chemotherapie durchläuft und sich die Seele aus dem Leib spuckt zu fragen: "Haben sie schon einmal diese oder jenen Globuli genommen?", dann dürfen sie dies auch gerne eine Hyperemesis-Patientin fragen. Wahrscheinlich aber machen Sie sich weder in dem einen noch in dem anderen Fall sonderlich beliebt.

Thiamin

Thiamin ist B-Vitamin. Ein Mangel an Thiamin kann zu einer sogeannten Wernicke Enzephalopathie führen. Die Wernicke Enzephalopathie stellt eine sehr seltene Komplikation der Hyperemesis gravidarum dar, dann nämlich, wenn nach einem längeren Zeitraums des Erbrechens die Patientinnen mit Glukoseinfusionen versorgt werden oder künstlich ernährt werden ohne zuvor mit Thiamin versorgt worden zu sein. Ganz offensichtlich einige Krankenhäuser halten es inzwischen so, dass Hyperemesispatientinnen standardmäßig Thiamin gegeben wird - so liest man es zumindest in den Publikationen verschiedenster Arbeitsgruppen..

Funktionierendes Arzt-Patient-Verhältnis

Von zentraler Bedeutung bei Hyperemesis gravidarum ist ein gutes, vertauensvolles Verhältnis zwischen Schwangeren und ihrer Ärztin bzw. ihrem Arzt. Munch et al. (2007) beschreiben, dass Frauen mit Schwangerschafts-Komplikationen manchmal besonders verletzlich sind und zwar körperlich wie auch emotionale. Daraus ergebe sich eine besondere Bedeutung bezüglich ihreres Verhältnisses zu ihren Ärzten:

"Women experiencing pregnancy complications may be especially vulnerable, both physically and emotionally [17,18], and may, thereby, place a greater emphasis on the importance of the relationship with their physicians."

Etliche HG-Betroffene fühlen sich nicht ausreichend ernst genommen und wechseln ihre Ärzte

Nicht selten wechseln von HG betroffene Frauen auch ihre Ärzte, weil sie sich nicht ausreichend ernst genommen fühlen und ihnen keine effektive Behandlung angeboten wird. Das erleben wir hier in Deutschland, das beschreiben aber auch Poursharif et al. (2008) und lassen hierfür Patientinnen zu Wort kommen:

- "I had to go to 3 different doctors before being taken seriously.
- The first doctors’ group was absolutely unsupportive - thought it was all in my head, offered no hope. Wound up terminating as a result. I changed doctors and hospitals and had an extremely supportive network of medical providers. I could not have asked for better. I had 2 children with their help and support.
- It took me a long time to find a doctor, clinic or office that understood my symptoms, and the serious nature of my emesis. When I found the right doctor, I knew immediately. He took action on the spot and refused to let me suffer even a single day"

Auch Fejzo et al. (2009) unterstreichen, wie wichtig eine proaktive medizinische Versorgung ist - und zwar vor dem Hintergrund, dass die Patientinnen oft die Erfahrung machen, dass man ihre Beschwerden für vernachlässigbar hält:

"Proactive medical care is particularly important in light of some existing evidence that suggests HG patients often garner negligible attention from healthcare providers. In this study, over a quarter of women overall and over a third of women identified with extreme weight loss felt the need to change physicians because of HG."

Frauen mit einem guten medizinischen Unterstützungsystem brechen eine HG-Schwangerschaft halb so häufig ab. Sie leiden xxx unter xxx.
Dabei wird von den Frauen als wichtig empfunden,

Fazit

Es zeigt sich sehr durchgängig, für wie wichtig es die Betroffenen erachten, dass sie ernst genommen werden und dass sie den Eindruck haben, dass die andere Seite mitfühlt, Ihnen mit Respekt begegnet und sich ernsthaft bemüht, ihnen Erleichterung zu verschaffen. ...

Stationär oder ambulant?

Nach dem, was ich beobachte und von anderen Betroffenen mitbekomme ist es so, dass standardmäßig eine stationäre Versorgung der Hyperemesis-Patientinnen stattfindet. Zumeist geht es bei dieser Versorgung um ein Ausgleich des entstanden Flüssigkeitsdefizits (Rehydrierung) unter Elektrolytkontrolle und es wird zumeist den Infusionen Dimenhydrinat (Vomex) beigegeben. Zahlreiche Frauen profitieren sehr von den Tagen in der Klinik. Oft lassen sich durch diesen Krankenhausaufenthalt die Beschwerden deutlich und dauerhaft verbessern. Leider ist es aber bei einem Teil der Frauen so, dass es diesen zum Zeitpunkt der Klinikentlassung deutlich besser geht - sie aber nach einigen Tage zu Hause erneut in die Spirale aus Übelkeit und Erbrechen geraten.

In der Fachliteratur findet man nun die These, dass es sinnvoll sei, Frauen mit Hyperemesis gravidarum aus dem häuslichen Umfeld herauszunehmen, weil eben dieses häusliche Umfeld ein Auslöser für die Hyperemesis sein könnte (nach meinem Kenntnisstand eine empirisch unbelegte These). Dementsprechend kann auch ein "Rückfall" nach erfolgtem Krankenhausaufenthalt als Beleg diesen theoretischen Ansatz gewertet werden. Ich persönlich bin der Meinung, dass bei der Beurteilung einer Besserung im stationären Kontext und einer Verschlechterung im häuslichen Kontext drei Dinge Beachtung finden sollten:

So werden nach der Entlassung zwar von vielen Betroffenen die Medikamente gegen das Erbrechen (meist Dimenhydrinat/Vomex) weiter eingenommen werden, aber es findet keine weitere Infusionsversorgung statt. Möglicherweise war es aber genau diese Infusionsversorgung, welche die Besserung brachte.
Auch ist es so, dass es so etwas, wie ein "Übelkeitsgedächtnis" zu geben scheint. Übelkeit und auch Erbrechen kann ausgelöst werden von Umgebungsreizen. Wenn die Frau tagelang im häuslichen Umfeld extrem vor sich hin vegetiert hat, dann sind in diesem häuslichen Umfeld eine Menge an Eindrücke, welche an das Übel erinnern. Dort sind Gerüche und Anblicke, welche sich in Kombination mit der Übelkeit ins Gedächtnis gebrannt hatten.
Es gibt Frauen, die an einer leichteren und kürzer dauernden Hyperemesis leiden und es gibt Frauen, die an einer schwereren, länger dauernden Hyperemesis leiden.

Mit großem Bedauern lese ich Berichte von Frauen, die sich im Krankenhaus nicht ernst genommen fühlten und die Versorgung als nicht ausreichend erlebten. Hinzu kommen zum Teil als ehrverletzend empfundene Bemerkungen von Seiten des medizinischen Personals. Dieses Erleben stellt dann wieder einen Stressor dar, der als nicht dazu angetan empfunden wird, die Hyperemesis-Symptomatik zu verbessern. Vor diesem Hintergrund wird der Gang ins Krankenhaus dann hinausgeschoben.

Ohne selber Ärztin zu sein möchte ich darauf hinweisen, dass das Aufschieben eines Krankenhausaufenthaltes keine gute Idee ist, wenn die Hyperemesis gravidarum ein Ausmaß angenommen hat, das unbedingt behandelt gehört. Es scheint doch so, dass gerade eine verantwortungsvolle Rehydration ist oft nur im stationären Rahmen durchführbar ist. Zudem kenne ich auch wiederum zahlreiche Berichte von Betroffenen, welche von dem Krankenhaus, in dem sie waren sehr angetan waren - Berichte von Frauen, die sich medizinisch gut versorgt und menschlich ernstgenommen fühlten.

Abschließend sei gesagt: Mir sind Modelle bekannt der ambulanten Versorgung, bei schwerer und lang andauernder Hyperemesis gravidarum, doch diese sind keineswegs Standard und sezten viel Engagement und Bereitschaft zur Verantwortungsübernahme von allen Seiten voraus.

Zügiger Therapiebeginn

frühzeitiger Therapiebeginn wird inzwischen von einigen Arbeitsgruppen empfohlen. Gesprochen wird sogar von einem "aggressiven" Therapiebeginn, womit gemeint ist, zügig auf potente Antiemetika umzusteigen.

Der Nutzen der frühzeitigen Therapie ist bei Frauen mit wiederholter HG belegt worden. So konnten xxx zeigen, dass xxx

Möglicherweise gibt es hier eine Verbindung zu den Erkenntnissen, die man hat zu dem sogenannten "antizipatorischen" Erbrechen bei der Chemotherapie. Denn auch in diesen Fällen ist es so, dass das Auftreten dieser Form des Erbrechens abhängig davon ist, wie gut im ersten Chemotherapiezyklus antiemetisch behandelt wurde.

Reichmann et al. 2001 weist darauf hin, dass Patientinnen mit schwerer Hyperemesis gravidarum, deren Behandlung zögerlich anläuft unnötig leiden können und dies zahlreich Krankenhausaufnahmen und Notaufnahmenbesuche nach sich ziehen kann:

"[...] patients with serious hyperemesis gravidarum whose treatment is delayed may suffer needlessly, ending up with multiple hospitalizations or emergency room (ER) visits."

Ferner fordern die Autoren mit Verweis auf das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), dass die Behandlung beginnen sollte, sobald die Diagnose bestätigt ist. Sie begründen dies damit, dass viele Experten der Überzeugung sind, dass HG eine sich verstärkender Zustand ist:

"Since many experts believe that HG is a progressive condition, treatment should be initiated as soon as the diagnosis is confirmed (ACOG 2004)."

Und Brent 2002 hält bei einer NVP, die noch keinen Krankenhausaufenthalt nötig macht, eine rasche Behandlung für angezeigt, um eben diesen zu verhindern:

"The problem occurs when the symptoms become exaggerated and result in debilitation, dehydration, and hospitalization. It is common knowledge that once the symptoms progress beyond a certain stage, the treatment becomes more difficult. Therefore, the treatment of NVP in its early stages has the implication that it will prevent the more serious complications, including hospitalization."

Gideon Koren ging 2015 im persönlichen Gespräch soweit, dass er die These aufstellte, in Kanada gäbe es nur wenige schwere HG-Fälle (bzw. NVP-Fälle), weil dort bereits bei leichterer Symtopmatik rasch Antiemetia gegeben werden. Kanada ist in der besonderen Situation, dass es das einzige Land ist, in dem es ein Medikament gibt, welches explizit für (Übelkeit in der Schwangerschaft (NVP) zugelassen ist.

Embryotox informiert

Patientinnen können sich auf der Homepage von Embryotox bezüglich medikamentöser Behandlungsoptionen informieren und telefonisch beraten lassen. Die Seite mit der Telefonnummer finden Sie hier.

Außerdem hat Embryotox einige Informationen über Hyperemesis gravidarum und deren medikamentöse Behandlung zusammengestellt. Diese finden Sie hier.

Welche der von Embryotox genannten Medikamente in individellen Fall angezeigt sind muss im nächsten Schritt mit dem behandelnden Mediziner besprochen werden.

RCOG Green-top Guideline No. 69

siehe auch RCOG Green-top Guideline No. 69
des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists:

Appendix III: Recommended antiemetic therapies and dosage (S. 25)

Norwegische Guideline
(in englischer Sprache)

The Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology (NFOG) hat 2014 eine Guideline veröffentlicht, in der auf die verschiedenen Behandlungsoptionen eingegangen wird. (Autoren: Åse Vikanes, Jone Trovik et al.)

Link zu den Seiten der Patientenvertreungen der USA und der UK zum Thema medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten:

- Pregnancy Sickness Support
- HER-Foundation

Sehr erhellend ist eine Untersuchung des Pregnancy Sickness Support (PSS) bezüglich Ingwer. Titel: "Stop telling us to take Ginger for Hyperemesis Gravidarum” - Übersetzung: "Hört auf uns zu erzählen, wir sollen gegen die Hyperemesis gravidarum Ingwer nehmen"

Den Link zu dieser Arbeit gibt es hier.

Im Rahmen einer Onlinebefragung wurden die Angaben von 514 HG-Patientinnen ausgewertet. Es zeigt sich, dass Ingwer bei HG nicht nur nicht hilft sondern bei der Hälfte der Frauen zu einer Verschlechterung der Symptomatik beiträgt und zudem die Beziehung zu demjenigen, der einen Versuch mit Ingwer empfiehlt belastet.

So wurden die Frauen gebeten auf einer Skala von 0 bis 10 anzugeben, wie gut Ingwer geholfen hätte: 97,4 % gaben einen Wert zwischen "0" und "2" an. (87.6% wählten "0".)

Dafür aber berichteten viele der Betroffenen von unangenehmen Nebenwirkungen:

56% beklagten eine Zunahme der Übelkeit und/oder des Erbrechens durch Ingwer
32% litten unter Schmerzen bzw. Brennen während des Erbrechens nach Ingwereinnahme
10% berichteten von Reflux bzw. Sodbrennen, welches sie auf die Ingwereinnahme zurückführten

Was einen aber wirklich nachdenklich stimmen sollte ist die Auswirkung der Ingwer-Empfehlung auf die Beziehung.

Wichtig!